平乐正骨诊断学电子书

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《平乐正骨系列丛书》编委会

《平乐正骨诊断学》编委会

正骨医学瑰宝　造福社会民生（陈序）

继往开来绽新花（韦序）

百年正骨　承古拓新（孙序）

施　序

总前言

主编简介

前　言

第一章　骨伤科诊断学发展简史

第二章　平乐正骨学术思想

一、平衡为纲

二、整体辨证

三、筋骨并重

四、内外兼治

五、动静互补

六、防治结合

七、医患合作

第三章　骨伤科病因病机

第一节　病因

一、外因

1.外力作用

2.外邪侵袭

二、内因

1.年龄

2.体质

3.解剖特点

4.五脏虚损、气血失和、筋骨失养、久积成伤

第二节　病机

一、损伤病机的概念

二、创伤病机的基本特点

三、骨病病机的基本特点

（一）正气不足

（二）外邪侵袭

（三）痰浊瘀血

四、骨伤杂病病机的基本特点

（一）肾元亏虚，肝血不足

（二）外力损伤

（三）外感风寒湿邪

第四章　骨伤科四诊

第一节　望诊

一、全身望诊

（一）望神色

（二）望五官

1.望眼

2.望耳

3.望鼻

4.望口

5.望舌

（三）望指（趾）甲

（四）望姿态

（五）望步态

1.抗痛性步态

2.肢短性步态

3.关节强直性步态

4.畸形足步态

5.膝内、外翻畸形步态

6.小儿麻痹后遗症的各种异常步态

7.剪刀式步态

二、局部望诊

（一）望皮肤

1.肤色异常

2.皮肤色泽与弹性异常

（二）望肿胀

（三）望畸形

（四）望伤口

（五）望肢体功能

第二节　闻诊

一、全身闻诊

（一）听声音

（二）嗅气味

二、局部闻诊

（一）听骨擦音

（二）听关节摩擦音及弹响

（三）听肌腱、腱鞘摩擦音

（四）听捻发或握雪音

（五）听骨传导音

（六）听关节复位入臼声

第三节　问诊

一、问基本情况

（一）问性别

（二）问年龄

（三）问籍贯与常住地

（四）问住址

（五）问职业

二、问发病情况

（一）主诉

（二）发病过程

1.问发病时间

2.问发病原因

3.问受伤时的姿势和体位

4.问外力作用的性质、强度与方向

（三）问伤部情况

1.问疼痛

2.问肿胀

3.问畸形

4.问异常声音

5.问肢体功能

6.问创口

三、问全身情况

（一）问神智

（二）问寒热

（三）问汗

（四）问官感

（五）问饮食

（六）问二便

（七）问睡眠

四、问诊疗经过

五、问其他情况

（一）过去史

（二）个人史

（三）家族史

第四节　切诊

第五章　平乐正骨检查法

第一节　手法检查

一、触摸法

1.摸畸形

2.摸肿胀

3.触温度变化

4.触觉变化

二、按压法

1.压痛

2.波动感

三、对挤法

四、推顶法

五、叩击法

六、扭转法

七、伸屈法

八、二辅法

九、弹拨法

十、对比法

第二节　量诊

一、量肢体长度、力线、周径

（一）长度测量法

1.上肢总长度测量法

2.上臂长度测量法

3.前臂长度测量法

4.下肢总长度测量法

5.大腿长度测量法

6.小腿长度测量法

（二）力线测量法

1.上肢力线

2.下肢力线

（三）四肢周径测量法

二、测量关节活动度

（一）中立位0°法

（二）邻肢夹角法

第三节　神经系统检查

一、感觉

（一）检查方法

1.浅感觉

2.深感觉

3.实体感觉

（二）感觉障碍

1.感觉消失

2.感觉减退

3.感觉过敏

4.感觉分离

5.感觉过度

（三）自发性感觉异常

1.异常感觉

2.自发性疼痛

3.内脏反应痛

4.烧灼性神经痛

二、运动

（一）肌力

1.肌力的分级

2.肌力检查法

3.肌无力的表现形式

4.肌无力的定位诊断

（二）肌张力

1.检查方法

2.检查结果

3.检查可见的几种特殊情况

4.检查结果的意义

（三）共济运动

1.指鼻试验

2.跟膝胫试验

3.闭目直立试验

（四）不自主运动

1.抽搐

2.痉挛

3.震颤

4.肌阵挛

5.舞蹈样运动

6.手足徐动症

7.扭转痉挛

三、反射

（一）牵张反射

（二）保护反射

（三）反射的检查方法

1.浅反射

2.深反射

3.阵挛

4.病理反射

四、神经系统定位诊断

（一）脊髓损伤定位诊断

1.判定脊髓病变的上界

2.判定脊髓病变的下界

3.髓内与髓外病变的鉴别

4.脊髓髓内病变的定位诊断

（二）上肢主要神经损伤定位诊断

1.正中神经

2.尺神经

3.桡神经

4.肌皮神经

5.腋神经

（三）下肢主要神经损伤定位诊断

1.股神经

2.坐骨神经

3.胫神经

4.腓总神经

（四）其他脊神经损伤的定位诊断

1.副神经

2.枕下神经

3.枕小神经

4.枕大神经

5.耳大神经

6.锁骨上神经

7.膈神经

8.肩胛上神经

9.肩胛背神经

10.胸长神经

11.臂内侧皮神经

12.前臂内侧皮神经

13.胸神经

14.闭孔神经

15.股外侧皮神经

16.臀上皮神经

17.臀上神经

18.臀下神经

19.臀中皮神经

20.窦椎神经

第四节　各部位检查

一、头部的检查

（一）望诊

1.肿胀、瘀斑

2.神志、意识变化

3.畸形情况

4.五官情况

5.肢体运动情况

（二）触摸、按压诊察

1.肿胀

2.压痛

3.畸形

（三）其他检查

1.血压变化

2.呼吸变化

3.脉搏变化

（四）X线检查

1.正位X线片

2.侧位X线片

3.颅底位

4.头颅骨折的X线表现

5.面颅骨折的X线表现

（五）特殊检查

1.抬头屈颈试验（有颈椎损伤者禁用）

2.刺激反应

3.肢体运动试验

4.反射检查

二、颈部检查法

（一）望诊

（二）触摸、按压诊察

1.压痛

2.畸形

（三）运动功能检查

（四）颈部特殊检查

1.牵拉试验

2.头顶叩击试验

3.压顶试验

4.拔伸试验

5.扭头看物试验

6.前屈旋转试验

7.深呼吸试验

8.压肩试验

9.超外展试验

（五）颈部X线检查

1.正位X线片特点（图5-76）

2.X线侧位片特点（图5-77）

3.左右斜位X线片

三、胸部检查法

（一）望诊

1.面色和表情变化

2.肿胀情况

3.创伤性胸廓畸形和扩张变化

4.呼吸运动变化

（二）触摸、按压诊察（含叩诊）

1.肿胀

2.压痛

3.触摸气管的位置

4.触摸心尖搏动部位变化

5.叩诊

（三）闻诊

1.语音变化

2.骨擦音

3.痰鸣音

4.呼吸音变化

5.心音

（四）胸部解剖标志和分区

1.体表解剖标志

2.肋骨的计数方法

3.胸部的画线区分

（五）胸部特殊检查

1.胸廓挤压试验

2.脐症

（六）X线检查

1.肋骨骨折

2.胸骨骨折

3.创伤性气胸

4.创伤性血胸

5.创伤性皮下气肿的X线表现（皮下及纵隔积气）

6.创伤性肺不张

7.创伤性湿肺

四、腰背部检查法

（一）望诊

1.对比观察

2.腰背部软组织情况

3.观察坐卧时姿势

4.观察骨盆及下肢

5.望行走姿势

6.望脊柱力线

（二）触摸、按压诊察

1.压痛点

2.触摸筋肉痉挛

3.脊椎的定位

4.棘突触诊法

5.腰部疾患还应做腹部的触诊和叩诊

（三）胸、腰椎运动功能检查

1.前屈

2.后伸

3.侧屈

4.旋转活动

5.运动的手法检查

6.胸腰段脊柱正常运动范围

7.胸腰段脊柱运动的测量

（四）特殊检查

1.腰部特殊检查

2.坐骨神经特殊检查

3.股神经检查

（五）X线检查

1.正位X线片

2.侧位X线片

3.斜位X线片

4.脊柱常见畸形的X线片测定

五、骨盆部检查法

（一）望诊

（二）触摸、按压诊察

1.压痛

2.畸形

（三）运动功能检查

1.站位

2.坐位

3.卧位

4.卧床翻身活动

（四）骨盆畸形测量法

1.骨盆前后倾的测量

2.骨盆左、右倾斜及一侧移位测量法

（五）特殊检查

1.骶髂关节分离试验

2.分腿试验

3.骨盆挤压与分离试验

4.提腿试验

5.斜扳试验

6.骨盆旋转试验

7.单腿跳跃试验

8.蹲坐试验

9.倾斜试验

（六）X线检查

六、髋部检查法

（一）望诊

1.一般观察

2.步态

3.肿胀、瘀斑

4.畸形

（二）触摸、按压诊察

1.触压痛

2.摸畸形

3.听声音

（三）髋关节运动功能检查

1.髋关节的中立位

2.髋关节正常活动范围及检查方法

（四）髋部特殊检查

1.大腿滚动试验

2.髋屈曲挛缩试验

3.过伸试验

4.推拉试验

5.单腿独立试验

6.下肢短缩试验

7.检查儿童先天性髋关节脱位的两种方法

8.髂胫束挛缩试验

9.大粗隆位置的测定

（五）X线检查

1.髋关节正位X线片

2.髋关节轴位X线片

3.儿童先天性髋关节脱位，全骨盆正位X线片

七、膝部检查法

（一）望诊

1.肿胀

2.畸形

（二）触摸、按压诊察

1.压痛

2.畸形

3.关节积液、滑膜肥厚及摩擦音

4.关节间隙及周围肿物的触诊

（三）膝关节运动功能检查

1.膝关节的中立位

2.膝关节运动功能

3.膝关节正常运动范围（图5-199）

（四）特殊检查

1.浮髌试验

2.髌骨摩擦试验

3.单腿半蹲试验

4.膝关节分离试验

5.推拉试验

6.半月板损伤常用的几种检查方法

（五）X线检查

1.正位X线片

2.侧位X线片

3.髌骨轴、侧位X线片

4.膝关节隧道位片

八、踝及足部检查法

（一）望诊

1.站立姿势、负重点和步态

2.足弓、足长和足宽

3.肿胀、瘀斑

4.畸形

5.其他观察

（二）触摸、按压诊察

1.压痛

2.畸形

3.跟腱张力检查

4.触摸足部温度和感觉等情况

（三）踝关节和足的运动功能检查

1.踝关节的中立位

2.踝部和足部各关节正常运动范围（图5-229）

（四）踝和足部测量法

1.轴线测量

2.足弓的测量

（五）特殊检查

1.足内、外翻试验

2.跟骨叩击试验

3.提踵试验

4.跖骨头挤压试验

（六）X线检查

1.踝关节正位片

2.踝关节侧位片

3.跟骨侧轴位片（图5-241）

4.足正、侧位或斜位片（图5-242）

九、肩部检查法

（一）望诊

1.肿胀

2.肌肉萎缩

3.畸形

（二）触摸、按压诊察

1.摸压痛

2.观畸形

3.听声音

（三）运动功能检查

1.肩关节的中立位

2.正常肩关节运动范围

3.被动活动

（四）特殊检查

1.肩内收试验

2.直尺试验

3.肩周径测量

4.肱骨长轴延长线试验

5.肱二头肌长头紧张试验

6.耸肩试验

7.梳头试验

8.肩外展试验

9.肩外展摆动试验

10.反弓抗阻试验

11.顶压研磨试验

（五）X线检查

1.肩关节正位片

2.肩关节轴位片

3.穿胸侧位片

十、肘部检查法

（一）望诊

1.肿胀

2.畸形

（二）触摸、按压诊察

1.压痛

2.畸形或肿块

3.肱桡关节的触诊

（三）肘关节运动功能检查

1.肘关节的中立位

2.前臂的中立位

3.肘关节正常运动范围（图5-269）

（四）特殊检查

1.肘三角和肘直线

2.髁干角

3.伸肘、屈腕旋臂试验

4.屈肌紧张试验

（五）X线检查

1.正位X线片

2.侧位X线片

3.肘关节轴位片

十一、腕及手部检查法

（一）望诊

1.肿胀

2.畸形

（二）触摸、按压诊查

1.压痛

2.畸形

（三）腕和手的运动功能检查

1.腕关节的中立位

2.腕关节的正常运动范围

3.手指的中立位

4.手指的正常运动范围

（四）特殊检查

1.前臂直尺试验

2.腕管综合征的几种试验

3.屈拇握拳试验

4.手镯试验

5.手指肌腱断裂的检查

（五）腕和手部的X线检查

1.腕关节正位片

2.侧位腕关节X线片

第六章　辨证诊断法

第一节　症状辨证

一、肿胀

（一）概述

（二）肿胀的辨病

1.创伤性病变的肿胀

2.骨关节炎病变肿胀

3.骨关节感染性疾病肿胀

（三）肿胀的辨证

二、疼痛

（一）概述

（二）疼痛的测量

1.弧度分级法

2.视觉模拟法（VAS划线法）

（三）疼痛的部位和动静时间鉴别诊断

1.疼痛的性质及部位诊断

2.动静痛的诊断鉴别

3.时间痛的鉴别

4.气候痛的鉴别

（四）疼痛的辨证

1.风痛

2.寒痛

3.湿痛

4.热痛

5.虚痛

6.实痛

三、麻木

四、畸形

五、萎缩

六、功能障碍

第二节　气血辨证

一、以伤气为主

（一）气滞

（二）气闭

（三）气脱

（四）气虚

二、以伤血为主

第三节　脏腑辨证

（一）肝系辨证

1.肝郁气滞

2.肝血虚

3.肝火炽盛

4.肝风内动

5.肝胆湿热

（二）心系辨证

1.心气虚

2.心血虚

3.心火亢盛

（三）脾系辨证

1.脾气虚

2.脾不统血

3.脾虚湿困

（四）肺系辨证

1.肺气虚

2.肺阴虚

3.瘀滞胸胁

（五）肾系辨证

1.肾阳虚

2.肾阴虚

3.肾气不固

4.肾精不足

第四节　经络辨证

（一）辨十二经脉

（二）辨奇经八脉

第五节　平衡辨证

一、气血失衡

二、筋骨失衡

三、五脏失衡

第六节　骨伤科并发症的辨证诊断

一、伤后昏厥辨证

1.气闭昏厥

2.瘀滞昏厥

3.气血双脱

4.气血亏虚

5.伤痛昏厥

6.痰阻清窍

二、伤后发热辨证

1.瘀血发热

2.邪毒发热

3.血虚发热

4.肝郁发热

三、伤后呕吐辨证

1.瘀阻于上

2.瘀阻中焦

3.肝气犯胃

4.痰饮内盛

四、伤后癃闭辨证

1.瘀阻经络

2.尿路损伤

3.津液亏损

4.下焦湿热

5.阳衰气虚

五、伤后便秘辨证

1.瘀血蓄积

2.热盛津枯

3.气机郁滞

4.气血两亏

六、伤后瘫软辨证

1.经脉瘀阻

2.气血虚亏

3.筋骨不用

4.督脉、经脉损伤

第七章　肌电图检查诊断

第一节　肌电图检查诊断基础知识

一、神经传导速度测定基本方法

（一）运动神经传导

（二）感觉神经传导

二、肌电图检查基本原理

（一）正常肌电图

1.插入电位

2.电静息

3.运动单位电位

（二）异常肌电图

1.异常插入电位

2.异常自发电位

3.异常运动单位电位

第二节　常见损害肌电图分类表现

一、急性神经源性损害（以轴索损害为主）

二、慢性神经源性损害（以轴索损害为主）

三、以脱髓鞘为主神经源性损害

四、急性肌源性损害

五、慢性肌源性损害

六、骨伤科常见肌电图改变特点

（一）下运动神经元疾病及肌源性疾病

（二）周围神经损伤

（三）神经压迫性疾病

第三节　常见周围神经损伤肌电图诊断

一、常见单发性周围神经损害

（一）肩胛上神经损害

（二）腋神经损害

（三）副神经病

（四）肌皮神经损害

（五）正中神经损害

1.腕管综合征

2.旋前圆肌综合征

（六）尺神经损害

1.尺神经肘部病变

2.尺神经腕部损害

（七）桡神经损害

1.运动传导检查

2.感觉传导检查

3.肌电图检查与定位诊断

（八）坐骨神经损害

1.神经传导检查

2.肌电图检查

（九）股神经损害

1.运动传导检查

2.肌电图检查

（十）腓总神经病

1.神经传导检查

2.肌电图检查

二、臂丛神经损害

（一）臂丛神经解剖

（二）神经电生理检查

1.臂丛神经上干损害

2.臂丛神经中干损害

3.臂丛神经下干损害

4.胸廓出口综合征

第四节　常见运动神经元病肌电图诊断

一、肌萎缩侧索硬化（ALS）

二、原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis）

三、单肢肌萎缩

第五节　常见肌病肌电图诊断

1.炎性肌病（inflammatory myopathies）

2.肌营养不良（muscular dystrophies）

3.萎缩性肌病（atrophic myopathies）

第八章　实验室检查诊断

第一节　骨科常用检验概述

一、血液检查

二、生化检验

三、血清学及细菌学检验

第二节　关节腔液检验

1.关节腔液外观检查（examination of appearance of joint-cavity fluid）

2.关节腔液凝固试验（clotting test of joint-cavity fluid）

3.关节腔积液白细胞计数（cell counting of joint-cavity fluid）

第三节　骨伤科临床相关特色检验

一、风湿类疾病相关试验诊断项目及临床意义

1.抗链球菌溶血素“O”定量（ASO）

2.类风湿因子定量（RF）

3.C-反应蛋白定量（CRP）

4.抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）

5.抗核周因子（APF）

6.抗“RA”角蛋白抗体（AKA）

7.葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）

8.RA33抗体（RA33/36）

9.抗Sa抗体测定（anti-Sa antibody）

10.人类白细胞抗原（HLA-B27）

11.抗核抗体（ANA）

12.抗ds-DNA抗体（ds-DNA）

13.抗ENA抗体（ENA）

14.抗中性粒细胞抗体（ANCA）

15.抗心磷脂抗体（ACA）

二、骨代谢疾病试验诊断项目及临床意义

（一）骨吸收指标

（二）骨形成指标

1.血清骨碱性磷酸酶（BAP）

2.氨基端（N-MID）和中段骨钙素（osteocalcin）

（三）骨代谢平衡剂

三、免疫功能试验诊断项目及临床意义

1.T淋巴细胞亚群（T cell subset）

2.免疫球蛋白IgA、IgG、IgM

3.补体C3、C4（C3、C4）

4.循环免疫复合物测定（CIC）

四、其他特检项目及临床意义

1.血尿酸（UA）

2.尿本周蛋白（urine Bence-Jones protein）

3.结核分枝杆菌抗体检测（TB-DOT）

4.轻链Kappa、Lambda定量（κ-LC，λ-Lc）

5.肿瘤坏死因子（TNF）

6.超敏C反应蛋白定量测定（金标法）

7.抗骨骼肌抗体（ASMA）

8.β2-微球蛋白（β2-MG）

9.尿微量白蛋白定量测定（金标法）

10.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

11.降钙素原检测（PCT）

12.甲状旁腺激素（PTH）

13.血清肌钙蛋白（CTnI）

14.血肌红蛋白（myoglobin，Mb）

15.甲胎蛋白（AFP）

16.癌胚抗原（CEA）

17.血浆D-二聚体（plasma D-dimer，DD）

18.糖化血红蛋白（HbA1C）

第四节　骨伤科相关常见疾病及症状检验项目选择应用指南

1.类风湿关节炎

2.风湿热

3.脊柱关节病

4.骨关节炎

5.系统性红斑狼疮

6.混合性结缔组织病

7.系统性硬化症

8.干燥综合征

9.代谢性骨病（骨质疏松等）

10.多发性骨髓瘤

11.重症肌无力

12.肌炎/皮肌炎

13.骨结核病

14.挤压综合征

15.发热

16.心肌炎（血清心肌标志物）

第九章　影像学检查

第一节　X线检查

一、X线检查方法

1.透视

2.拍片

二、骨折的X线片表现与分析

1.骨折线的判断

2.观察近关节部位骨折时，应注意其相邻关节有无合并脱位、半脱位或骨折

3.骨折时间长短的判断

4.对骨折整复和手术效果的判断

5.骨折愈合情况的判断

6.其他影像表现

第二节　CT检查

第三节　MRI检查

第四节　ECT检查

一、显像原理

二、显像方法

（一）全身骨显像

1.受检者准备

2.显像条件

（二）局部骨、关节静态与断层显像

（三）三相骨显像

1.血流相

2.血池相

3.延迟相

三、检查适应证

四、骨显像的影像分析

（一）静态骨显像

1.正常影像

2.异常影像

3.影像变异和常见伪影

（二）动态骨显像

1.正常影像

2.异常影像

五、临床应用

（一）恶性肿瘤骨转移

（二）原发性骨肿瘤

（三）骨髓炎

（四）骨创伤

（五）缺血性骨坏死

（六）代谢性骨病

（七）骨关节疾病

（八）人工关节置换术后假体松动

第五节　图像融合

一、图像融合技术诊断骨骼系统疾病的原理

二、临床应用

（一）骨肿瘤

（二）隐匿性骨折

（三）骨折愈合

（四）髋臼唇损伤

（五）缺血性骨坏死

（六）骨骼炎症

（七）代谢性骨病

（八）强直性脊柱炎

（九）骨性关节炎

（十）人工植入体异常

（十一）骨骺损伤

（十二）评价肌肉骨骼系统疾病的药物疗效

第六节　红外线检查

一、基本原理

二、红外热成像检查技术

（一）系统参数

（二）对患者检查的常规要求

（三）正确诊断措施

三、红外热成像读片

1.医生应熟悉患者的疾病、病因及病理

2.红外热图的一般诊断方法

3.红外热图的诊断标准

四、红外热成像的临床应用

（一）针灸、中医疗效及理论评价

（二）痹证的准确、早期诊断

（三）植骨、皮的存活判断

（四）椎间盘退行性变的诊断

（五）神经症状及与解剖的关系

五、红外图像融合

第七节　超声检查

一、概述

二、超声检查在骨伤科领域的应用

（一）骨折

（二）化脓性骨髓炎

（三）关节疾病

1.关节积液

2.化脓性关节炎

3.骨关节炎

4.发育性髋关节脱位

（四）肌肉病变

1.肌肉损伤性/外伤性病变

2.肌肉血肿

3.局限性骨化性肌炎

（五）肌腱、韧带、筋膜疾病

1.肩袖撕裂

2.跟腱撕裂

3.髌腱断裂

4.股四头肌腱断裂

5.膝内侧副韧带（MCL）损伤

6.肱骨上髁炎（humeral epicondylitis）

（六）滑膜、滑囊疾病

1.腘窝囊肿

2.髋关节暂时性滑膜炎

3.腱鞘炎

（七）四肢周围神经疾病

1.腕管综合征

2.肘管综合征

3.神经鞘瘤

4.神经纤维瘤

5.创伤性神经瘤

（八）软组织肿瘤及骨肿瘤

1.脂肪瘤

2.血管瘤

3.成骨肉瘤

第八节　病理检查

一、穿刺活体检查

1.术前准备

2.穿刺手术

3.注意事项

二、切取活体组织

1.器械准备和手术方法

2.注意事项

参考文献