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糖尿病肾脏疾病中西医诊治

赵　玲

宋　薇

内容提要

前　言

第一章　糖尿病肾脏疾病的流行病学

一、糖尿病的流行病学概况

二、糖尿病肾脏疾病的流行病学概况

（一）发达国家糖尿病肾脏疾病的流行病学情况

（二）中国糖尿病肾脏疾病的流行病学现状

三、糖尿病肾脏疾病的相关危险因素

（一）遗传与种族因素

（二）病程

（三）年龄、性别

（四）高血糖

（五）高血压

（六）血脂异常

（七）吸烟

（八）运动缺乏

（九）尿酸异常

（十）蛋白尿

（十一）C肽

第二章　中医对糖尿病肾脏疾病病因病机的认识

一、病名

二、病因

（一）禀赋不足

（二）饮食失宜

（三）情志不畅

（四）劳欲失度

（五）失治误治

三、病机

（一）本虚方面

（二）标实方面

第三章　糖尿病肾脏疾病的病理生理机制

一、糖代谢紊乱

（一）晚期糖基化终产物的沉积

（二）多元醇通路的激活

（三）蛋白激酶激活

（四）葡萄糖转运蛋白的表达及转位障碍

二、肾脏血流动力学的改变

三、脂代谢紊乱

四、炎症反应与细胞因子

（一）C反应蛋白

（二）趋化因子

（三）黏附分子

（四）肿瘤坏死因子

（五）血浆纤溶酶原激活物抑制因子

（六）白细胞介素

五、氧化应激

六、足细胞自噬

（一）mTOR信号通路

（二）AMPK信号通路

（三）Sirt 1信号通路

七、其他信号通路

（一）AGEs-RAGE信号通路

（二）TGF-β信号通路

（三）JAK-STAT信号通路

第四章　糖尿病肾脏疾病的诊断

第一节　糖尿病肾脏疾病的中医诊断

一、中华中医药学会发布的《糖尿病肾病中医防治指南》诊断标准（2011年版）

（一）诊断

1.临床表现

2.理化检查

3.诊断、分期标准

4.鉴别诊断

（二）中医辨证标准

1.主证

2.兼证

3.变证

第二节　糖尿病肾脏疾病的中医辨证规律

一、分型辨证

（一）气阴两虚

（二）脾肾亏虚

（三）肝肾两虚

（四）瘀血阻络

（五）水湿痰浊

（六）毒损肾络

二、分期辨证

（一）按中医发展规律进行辨证

（二）结合Mogensen分期进行辨证

三、分期结合分型辨证

（一）早期肾功能正常期

（二）中期肾功能失代偿期

（三）晚期尿毒症期

四、体质辨证

（一）先天禀赋的类型

（二）三阴三阳体质学说

五、三焦辨证

六、膜原理论辨证

第三节　糖尿病肾脏疾病的西医诊断标准

一、糖尿病肾脏疾病的定义

二、糖尿病肾脏疾病的临床诊断思路

（一）首先应明确糖尿病是否合并CKD

（二）能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因

（三）是否存在糖尿病视网膜病变

（四）是否存在非糖尿病肾脏疾病（non-DKD）

（五）转诊问题

三、糖尿病肾脏疾病临床诊断依据

（一）尿白蛋白

（二）糖尿病视网膜病变

四、糖尿病肾脏疾病的筛查和肾功能评价

（一）白蛋白尿

（二）尿微量白蛋白尿/肌酐比值（ACR）

（三）肾小球滤过率（GFR）

（四）病理检查

（五）肾功能评价

五、糖尿病肾脏疾病的诊断

（一）慢性肾脏病（CKD）

（二）糖尿病肾脏疾病临床诊断标准

第四节　蛋白尿的鉴别诊断与中医辨治

一、蛋白尿的诊断和鉴别诊断

（一）概述

（二）定义

（三）诊断和鉴别诊断

（四）蛋白尿诊断的注意事项

（五）蛋白尿的临床诊治指南相关内容精选

二、蛋白尿的中医辨治

（一）辨证求因与辨病识病

（二）总体病机与证候病机变化

（三）审因论治与辨证组方

（四）单味中药治疗蛋白尿

第五节　糖尿病肾脏疾病水肿的鉴别诊断与中医辨治

一、糖尿病肾脏疾病水肿的鉴别诊断

（一）糖尿病并发肾功能不全

（二）糖尿病并发心脏病

（三）糖尿病合并周围神经病变

（四）糖尿病合并下肢血管病变

（五）糖尿病合并足感染

（六）糖尿病合并严重营养不良

（七）药物因素

（八）糖尿病合并甲状腺功能减低

（九）特发性水肿

二、糖尿病肾脏疾病水肿的中医辨治

（一）肺脾肾亏虚为本

（二）痰湿瘀阻为标

第五章　糖尿病肾脏疾病的治疗进展

第一节　中医治疗糖尿病肾脏疾病的相关循证研究

一、经方、古方治疗糖尿病肾脏疾病

（一）六味地黄丸

（二）补阳还五汤

（三）真武汤

（四）五苓散

（五）肾气丸

二、现代验方治疗糖尿病肾脏疾病循证研究

（一）芪药消渴胶囊

（二）糖肾方

（三）糖肾康胶囊

三、中成药治疗糖尿病肾脏疾病循证研究

（一）丹参注射液

（二）百令胶囊

（三）金水宝胶囊

四、单味药或提取物治疗糖尿病肾脏疾病循证研究

（一）黄芪

（二）大黄

（三）三七

（四）雷公藤总甙

五、糖尿病肾脏疾病中医循证研究存在的问题

（一）证据种类丰富数量多，但高质量的研究证据缺乏

（二）高阳性率，发表偏倚大

（三）病证术语不规范，指标选用不规范

第二节　早中期糖尿病肾脏疾病的诊治对策和中医辨治

一、糖尿病肾脏疾病早期诊断研究进展

二、早中期糖尿病肾脏疾病的西医治疗对策

（一）生活方式干预

（二）血糖控制

（三）血压控制

（四）纠正血脂异常

（五）针对糖尿病肾脏疾病病理机制的治疗

（六）抗氧化治疗

三、早中期糖尿病肾脏疾病的中医治疗

（一）早中期糖尿病肾脏疾病的中医辨证规律

（二）早中期糖尿病肾脏疾病的中医辨证论治特点

四、预后

第三节　终末期糖尿病肾脏疾病的对策和中医辨治

一、终末期糖尿病肾脏疾病流行病学

二、终末期糖尿病肾脏疾病的西医治疗对策

（一）生活方式干预

（二）血糖控制

（三）控制血压

（四）纠正脂代谢紊乱

（五）肾脏替代治疗

三、中医论治对策

（一）病因病机认识

（二）中医药治疗

第四节　糖尿病肾脏疾病的替代疗法

一、透析时机的选择

二、腹膜透析

三、血液透析

四、透析方式的选择

五、移植

六、替代治疗后并发症及处理

（一）血糖波动和血脂紊乱

（二）心血管事件

（三）营养不良

（四）炎症和感染

（五）移植后糖尿病

第五节　糖尿病肾脏疾病的中医特色疗法

一、中药灌肠

（一）疗法简介

二、针灸疗法

（一）疗法简介

（二）操作方法

（三）适用范围

（四）常用处方

三、中药熏洗（药浴）

（一）疗法简介

（二）操作方法

（三）适用范围

（四）常用药物

（五）注意事项

四、穴位贴敷疗法

（一）疗法简介

（二）操作方法

（三）适用范围

（四）常用处理

（五）注意事项

五、穴位注射

（一）疗法简介

（二）操作方法

（三）适用范围

（四）常用药物

（五）注意事项

第六节　糖尿病肾脏疾病的营养治疗及中医食疗

一、营养治疗的作用与目的

二、树立健康饮食观念

三、糖尿病肾脏疾病的基本营养治疗原则

（一）营养治疗的目的

（二）能量供给

（三）蛋白质供给

（四）脂肪供给

（五）碳水化合物供给

（六）水供给

（七）限制钠和钾的摄入

（八）维生素及矿物质供给

（九）膳食调配

四、糖尿病肾脏疾病的中医食疗

（一）中医辨证饮食

（二）糖尿病肾脏疾病常用中医食疗方

1.葛菜煲鱼

2.肉丝炒凉瓜

3.脆耳嫩藕滑肉片

4.陈皮鸭汤

5.海带冬瓜甜汤

6.冬瓜瘦肉汤

7.玉米须粥

8.加味茯苓粥

9.莲子粥

第七节　西医治疗糖尿病肾脏疾病的指南变革

一、糖尿病肾脏疾病的定义、筛查和诊断

二、糖尿病肾脏疾病的治疗

（一）生活方式干预

（二）血压控制及蛋白尿治疗

（三）血脂的治疗

（四）肾脏替代治疗

三、预后评估

四、何时转诊肾内科

第八节　糖尿病肾脏疾病的护理

一、护理评估

（一）一般情况评估

（二）身体状况评估

（三）治疗方案

二、护理措施

（一）一般护理措施

（二）心理护理

（三）饮食护理

（四）运动指导

（五）皮肤护理

1.常见皮肤病变的临床表现

2.皮肤护理措施

（六）排便护理

1.排尿护理

2.排便护理

（七）控制血糖

（八）控制血压

（九）纠正脂质代谢紊乱

（十）透析治疗的护理

1.腹膜透析

2.血液透析

（十一）中医护理

1.常见证候要点

2.常见症状施护

3.中医特色治疗护理

4.健康指导

（十二）出院指导

第六章　当代名中医治疗糖尿病肾脏疾病的经验

一、张琪

（一）个人简介

（二）学术思想

二、吕仁和

（一）个人简介

（二）学术思想

三、吴以岭

（一）个人简介

（二）学术思想

四、南征

（一）个人简介

（二）学术思想

五、栗德林

（一）个人简介

（二）学术思想

六、聂莉芳

（一）个人简介

（二）学术思想

七、林兰

（一）个人简介

（二）学术思想

八、仝小林

（一）个人简介

（二）学术思想

九、金洪元

（一）个人简介

（二）学术思想

十、黄春林

（一）个人简介

（二）学术思想

十一、程益春

（一）个人简介

（二）学术思想

十二、杨霓芝

（一）个人简介

（二）学术思想

十三、叶传蕙

（一）个人简介

（二）学术思想

十四、李显筑

（一）个人简介

（二）学术思想

十五、陈以平

（一）个人简介

（二）学术思想

十六、高彦彬

（一）个人简介

（二）学术思想

十七、时振声

（一）个人简介

（二）学术思想

十八、赵进喜

（一）个人简介

（二）学术思想

十九、倪青

（一）个人简介

（二）学术思想

二十、熊曼琪

（一）个人简介

（二）学术思想

二十一、彭万年

（一）个人简介

（二）学术思想

第七章　中西医治疗糖尿病肾脏疾病的科研进展

第一节　知识图谱的概念及应用领域

一、概念

二、应用领域

（一）医学领域

（二）其他领域

三、知识图谱的方法及常用工具

（一）研究方法

（二）绘制工具

（三）绘制流程

（四）主要功能

第二节　基于可视化分析的糖尿病肾脏疾病西医研究进展

一、数据来源及处理

（一）数据来源

（二）数据处理

二、数据分析及结果

（一）糖尿病肾脏疾病的研究主体分析

（二）主要研究方向、发展趋势、研究热点及前沿分析

（三）各年份发文量分析

（四）基金分布

（五）文献来源及学科分布

（六）Web of Science文献国家分布情况

第三节　基于可视化分析的糖尿病肾脏疾病中医研究进展

一、数据来源及处理

（一）数据来源

（二）数据处理

二、数据分析及结果

（一）糖尿病肾脏疾病的研究主体分析

（二）主要研究方向、发展趋势、研究热点及前沿分析

（三）各年份发文量分析

（四）基金分布

（五）文献来源及学科分布

第四节　基于中医辅助传承系统的早中期糖尿病肾脏疾病核心证型的中医治疗复方方剂分析及新方发现

一、中医辅助传承系统简介

二、早中期糖尿病肾脏疾病气阴两虚血瘀型的中医复方用药规律研究及新方发现

（一）资料与方法

（二）用药频次分析

（三）组方用药规律分析

（三）新处方分析

三、早中期糖尿病肾脏疾病脾肾阳虚型的中医复方用药规律研究及新方发现

（一）资料与方法

（二）用药频次分析

（三）组方用药规律分析

（四）新处方分析

第八章　糖尿病合并肾病综合征的中西医诊治

第一节　糖尿病合并肾病综合征

一、肾病综合征的临床病理表现、诊断及鉴别诊断

（一）肾病综合征的临床病理表现

（二）继发性肾病综合征常见病理类型

二、肾病综合征（NS）的诊断

（一）NS的诊断标准

（二）判断原发性和继发性

（三）判定有无并发症

三、肾病综合征的鉴别诊断

（一）紫癜性肾炎

（二）狼疮性肾炎

（三）乙型肝炎病毒相关性肾炎

（四）糖尿病肾脏疾病

（五）肾淀粉样变性

（六）骨髓瘤性肾病

第二节　肾病综合征的中西医防治方案

一、肾病综合征的西医防治方案

（一）一般治疗

（二）对症治疗

（三）减少尿蛋白

（四）抑制免疫与炎症反应

（五）肾病综合征并发症防治

二、肾病综合征的中医防治方案

（一）病因病机

（二）分期分型论治

（三）辨证分型论治

（四）专方验方治疗

（五）中西医结合治疗

第三节　糖尿病合并肾病综合征与糖尿病肾脏疾病的鉴别

第四节　糖尿病合并肾病综合征的防治难点

一、糖皮质激素的应用

二、尽快减少水肿及蛋白尿

三、提高降低高脂血症的疗效

四、防治高黏滞血症

第九章　糖尿病合并慢性肾小球肾炎

第一节　慢性肾小球肾炎的临床病理表现、诊断及鉴别诊断

一、临床病理表现

（一）临床表现

（二）病理表现

二、诊断

（一）诊断要点

三、鉴别诊断

（一）狼疮性肾炎

（二）急性肾炎

（三）高血压肾损害

（四）Alport综合征

（五）隐匿性肾小球肾炎

（六）糖尿病肾病

第二节　慢性肾小球肾炎的中西医防治方案

一、西医防治

（一）积极控制高血压和减少尿蛋白

（二）糖皮质激素和免疫抑制剂

（三）饮食控制

（四）避免加重肾脏损害的因素

（五）预防

（六）西医治疗的不足及对免疫功能的影响

二、中医防治

（一）辨证论治--虚证

1.肺肾气虚证

2.脾肾气虚证

3.脾肾阳虚

4.肝肾阴虚

5.气阴两虚

（二）辨证论治--实证

1.湿热内蕴

2.血瘀阻滞

3.水湿内停

三、中成药治疗

（一）虚证

1.脾肾气虚证

2.肺肾气虚证

3.肝肾阴虚证

4.脾肾阳虚证

5.气阴两虚证

（二）实证

1.水湿证

2.湿热证

3.血瘀证

4.湿浊证

四、单方验方

五、外治法治疗

（一）针灸

（二）艾灸

（三）穴位贴敷

（四）埋线治疗

（五）穴位注射

（六）按摩

（七）灌肠

（八）耳针

（九）刮痧

（十）离子导入法

（十一）激光治疗

六、食疗

（一）鲤鱼汤

（二）山药粥

七、预防调护

（一）避免风邪外袭

（二）注意调摄饮食

（三）劳逸结合，调畅情志

第三节　糖尿病肾脏疾病与慢性肾小球肾炎的鉴别

一、定义鉴别

二、病因鉴别

三、发病机理与病理的鉴别

四、临床表现的鉴别

五、临床治疗方案的异同

第四节　糖尿病合并慢性肾小球肾炎防治难点

一、糖尿病肾脏疾病与糖尿病合并慢性肾小球肾炎的鉴别诊断

二、如何减少蛋白尿

三、如何选择降糖药

四、如何降压及确立目标值

五、如何减轻水肿

六、能否使用糖皮质激素治疗

七、是否需要抗血小板聚集或抗凝治疗

八、高尿酸血症的治疗

九、高脂血症的治疗

十、糖尿病合并慢性肾小球肾炎的中医治疗

十一、如何进行饮食调节及预防、治疗感染

第十章　糖尿病合并高血压肾病

第一节　高血压肾病的临床病理表现、诊断及鉴别诊断

一、良性肾小动脉硬化常见的病理表现

二、急进性（恶性）高血压肾病的病理特点

三、高血压肾病的诊断

（一）良性肾小动脉硬化症的诊断

（二）急进性（恶性）高血压肾病的诊断

四、高血压肾病的鉴别诊断

第二节　高血压肾病的中西医防治方案

一、高血压肾病的西医防治

（一）高血压的西医预防

（二）高血压肾病的西医预防

二、高血压肾病西医治疗

（一）分层治疗

（二）正确的血压监测

（三）药物治疗

（四）伴发症治疗

（五）对于恶性肾小动脉硬化症患者，其在短期内肾功能迅速恶化，并合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，力争在12～24小时控制血压。恶性高血压的治疗原则：

三、高血压肾病的中医防治

（一）中医对高血压及高血压肾病的预防

（二）中医对高血压肾病的治疗

第三节　糖尿病肾脏疾病与高血压肾病的鉴别

一、定义鉴别

二、病因鉴别

三、发病机理与病理的鉴别

四、临床表现的鉴别

五、临床治疗方案的异同

（一）高血压肾病的治疗

（二）糖尿病合并高血压肾病的治疗

第四节　糖尿病合并高血压肾病防治难点

一、糖尿病肾脏疾病和高血压肾病的诊断及鉴别诊断难点

（一）高血压肾病的诊断标准

（二）糖尿病肾脏疾病的诊断

二、糖尿病合并高血压肾病患者是否可以使用二甲双胍

三、糖尿病合并高血压肾病降压药物选择的问题

四、糖尿病合并高血压肾病患者糖尿病肾脏疾病的早期筛查

（一）肾小球受累的早期筛查

五、为什么糖尿病肾脏疾病的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估？

六、如何采集合格的尿白蛋白以降低实验室误差

七、为什么早期筛查时一次ACR测定不可靠？

第十一章　糖尿病合并其他代谢性疾病肾损害

第一节　糖尿病合并肥胖相关性肾病

一、肥胖相关性肾病流行病学特征

二、肥胖相关性肾病的发病机制

（一）肾脏的血流动力学改变

（二）胰岛素抵抗

（三）交感神经系统激活

（四）肾素血管紧张素系统活化

（五）脂肪细胞因子作用

三、肥胖相关性肾病的临床和病理特点、诊断及鉴别诊断

（一）临床表现

（二）病理特点

（三）诊断

（四）鉴别诊断

四、肥胖相关性肾病的西医治疗

（一）减轻体重

（二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗

（三）改善胰岛素抵抗

（四）其他

五、肥胖相关性肾病的中医认识及诊治

六、糖尿病肾脏疾病与肥胖相关性肾病的鉴别

（一）定义鉴别

（二）病因鉴别

（三）发病机理与病理的鉴别

（四）临床表现的鉴别

（五）临床治疗方案的异同

七、糖尿病合并肥胖相关性肾病防治难点

（一）肥胖相关肾病与糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断

（二）控制体重

（三）降糖药的选择

（四）如何管理相关并发症

（五）如何减少蛋白尿

第二节　糖尿病合并尿酸性肾病

一、高尿酸血症的定义及常见病因

（一）尿酸产生过多

（二）肾脏清除尿酸减少

（三）两种因素同时存在

二、尿酸性肾病的病理生理机制

（一）尿酸或尿酸盐结晶对肾脏的损害

（二）高尿酸血症对内皮细胞的影响

（三）高尿酸血症激活肾素-血管紧张素系统（RAAS）和环氧化酶2（COX-2）活性

三、尿酸性肾病的临床分型

（一）急性尿酸性肾病

（二）慢性尿酸性肾病

四、尿酸性肾病的诊断及鉴别诊断

（一）诊断

（二）鉴别诊断

五、尿酸性肾病的西医治疗

（一）抑制尿酸生成的药物

（二）促进尿酸排泄的药物

六、尿酸性肾病的中医认识及治疗

（一）病因病机

（二）治疗思路

七、糖尿病肾脏疾病与尿酸性肾病的鉴别

（一）定义鉴别

（二）病因鉴别

（三）发病机理与病理的鉴别

（四）临床表现的鉴别

（五）临床治疗方案的异同

八、糖尿病合并尿酸性肾病的防治难点

（一）糖尿病肾脏疾病与尿酸性肾病的鉴别诊断

（二）如何降尿酸

（三）如何选择降糖药

（四）如何处理相关并发症

（五）如何发挥中医特色

（六）如何加强生活方式干预

第十二章　肾功能不全与糖尿病药物的应用

第一节　肾功能不全的药代动力学特点

一、肾功能不全的定义及分期

（一）慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的诊断

（二）慢性肾脏病分期

二、肾功能不全对药代动力学的影响

（一）对吸收过程的影响

（二）对药物体内分布的影响

（三）对药物代谢的影响

（四）对药物排泄的影响

（五）透析对药物的影响

第二节　糖尿病合并慢性肾脏病的用药指导

一、2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的降糖药治疗

（一）血糖控制目标

（二）选药原则

（三）慢性肾功能不全患者常用降糖药的应用推荐

二、透析患者常用降糖药的应用推荐

三、特殊人群用药

（一）儿童和青少年2型糖尿病合并慢性肾脏病

（二）老年2型糖尿病合并慢性肾脏病

四、高钾血症高危患者，运用中药注意事项

附录一　糖尿病肾病中医临床路径及诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径

一、消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

（二）诊断依据

1.疾病诊断

2.证候诊断

（三）治疗方案的选择

（四）标准住院日为≤21天

（五）进入路径标准

（六）中医证候学观察

（七）入院检查项目

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.其他中医特色治疗

4.饮食疗法

5.西药治疗

6.护理调摄要点

（九）出院标准

（十）变异及原因分析

附录二　消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径住院表单

附录三　消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

（二）证候诊断

1.本虚证候：

2.标实证候

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.本虚证候

（1）肺脾气虚证

（2）脾肾气虚证

（3）肝肾阴虚证

（4）脾肾阳虚证

2.标实证候

（二）其他中医特色疗法

（三）西医治疗

（四）护理调摄要点

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效评价标准

2.西医疗效评价标准

（二）评价方法

参考文献