患者安全不良事件精析电子书

前言

第一章 质量管理概论和相关理论

第一节 质量管理概论

一、质量概念的演化

二、质量管理理论的演化

第二节 质量管理相关理论

一、全面质量管理

二、奶酪原理

三、海因里希法则

参考文献

第二章 常用质量管理工具

第一节 QC七大手法

一、层别法

二、查检表

三、柏拉图

四、控制图

五、鱼骨图

六、散布图

七、直方图

第二节 系统分析工具

一、根本原因分析法

二、医疗失效模式与效应分析

参考文献

第三章 医疗不良事件案例及精析

第一节 通过制度完善减少互联网诊疗不良事件发生

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、给医务人员的建议

六、给医院的建议

七、改进效果

八、法律风险点评

参考文献

第二节 医护一体防范妇科住院患者静脉血栓栓塞症

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险提示

参考文献

第三节 羊膜腔穿刺术后羊水渗漏事件

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第四节 规范糖尿病住院患儿医学营养管理，减少血糖异常情况发生

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、总结

参考文献

第五节 应用PDCA循环管理法缩短门诊患者超声检查等候时间

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第六节 通过对抗-E孕产妇血型抗原抗体管理改善胎儿新生儿溶血病预后

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、给医务人员的建议

六、给医院的建议

七、改进效果

八、法律风险点评

参考文献

第七节 高警示/易混淆药品调配差错医疗不良事件

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险提示

参考文献

第八节 拆零口服药物服用错误医疗不良事件

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险提示

参考文献

第四章 护理不良事件案例及精析

第一节 应用BEST培训法减少PDA静脉输液用药错误

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第二节 应用品管圈降低压力性损伤发生率

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第三节 应用Peplau人际关系理论及库尔特计划变革理论提高交接班质量

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第四节 应用HFMEA减少科间转运交接班失误

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第五节 应用ECRS改进PICC维护流程

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第六节 降低病房噪声案例解析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第七节 应用EBN缓解经外周静脉输注氯化钾妇科术后患者的疼痛

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第八节 应用5W2H分析法提高IVF-ET患者促排卵药物注射健康教育效果

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第九节 腹腔镜器械碎屑遗留腹腔案例解析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、给医务人员的建议

六、给医院的建议

参考文献

第十节 应用健康信念模式及儿童认知理论降低患儿跌倒发生率

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

附件4-10-1

参考文献

第十一节 产科高风险药物配制错误案例解析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、给医务人员的建议

六、给医院的建议

七、法律风险点评

参考文献

第十二节 降低新生儿外出检查低体温发生率

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

附件4-12-1

七、给医院的建议

参考文献

第十三节 高危新生儿医源性皮肤损伤案例解析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

附件4-13-1 新生儿科医源性皮肤损伤高危人群登记及追踪表

参考文献

第十四节 “个性化镇静”在降低儿科患儿MRI检查重复镇静率中的运用案例解析

一、背景

二、案例回顾

三、原因分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第十五节 应用HFMEA降低PICU患儿输液渗漏发生率

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第十六节 应用6S管理模式及工作清单降低急诊科无菌物品过期发生率

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第十七节 麻醉用药错误案例解析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

附件4-17-1

参考文献

第十八节 过氧化氢低温等离子灭菌生物监测阳性原因解析及流程再造

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第十九节 1 062例无菌包湿包原因分析及质量改进

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第二十节 应用HFMEA减少无菌物品包装质量缺陷

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

参考文献

第五章 门诊不良事件案例及精析

第一节 阴道镜病理标本部位标识错误

一、背景

二、事件回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、给医务人员的建议

六、给医院的建议

七、改进效果

参考文献

第二节 阴道镜患者病理标本丢失

一、背景

二、事件回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、给医务人员的建议

六、给医院的建议

七、改进效果

参考文献

第六章 院感不良事件案例及精析

霉菌生长导致介入手术室空气质量监测结果不合格

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第七章 后勤不良事件案例及精析

第一节 4M1E分析法改进地面湿滑致行人滑倒事件

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施

五、改进效果

六、给医务人员的建议

七、给医院的建议

八、法律风险点评

参考文献

第二节 净化空调系统换气次数不达标

一、案例回顾

二、调查分析

三、改进措施

四、改进效果

五、给设计和施工单位的建议

六、给医院基建和运行维保人员的建议

七、法律风险点评

参考文献

第八章 医学装备不良事件案例及精析

第一节 输液泵多类故障引发不良事件分析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析和改进措施

四、改进效果

五、给临床使用者的建议

六、给医疗单位的建议

七、法律风险提示

附：相关法律规定

参考文献

第二节 手术室器械连接电线漏电不良事件分析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析和改进措施

四、改进效果

五、给消毒中心和手术室的建议

六、给手术室使用者的建议

七、给医院的建议

八、法律风险提示

参考文献

第三节 基于根因法对新生儿转运车安全不良事件的剖析

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析和改进措施

四、建议

五、改进后的效果

六、法律风险提示

参考资料

第四节 基于根因分析的婴儿培养箱不良事件报告

一、背景

二、案例回顾

三、原因分析

四、改进措施及建议

五、整改效果

六、总结

七、法律风险提示

参考文献

第五节 镇痛泵不良事件的数据分析及警示

一、背景

二、案例回顾

三、调查分析

四、改进措施以及建议

五、整改效果

六、总结

七、法律风险提示

参考文献