临床信息系统常规用语规范设计电子书

内容简介

前言

第1章　临床信息系统基础

1.1　临床信息系统的定义与内涵

1.1.1　临床信息系统的定义

1.1.2　临床信息系统的内涵

1.2　临床信息系统的发展历程

1.2.1　萌芽探索期（20世纪60—80年代）

1.2.2　发展推进期（20世纪90年代至21世纪初）

1.2.3　全面拓展期（21世纪初至21世纪10年代）

1.2.4　创新突破期（21世纪20年代至今）

1.2.5　未来展望

1.3　临床信息系统的作用与意义：重塑医疗生态的数字引擎

1.3.1　提升医疗服务效率，优化医疗流程

1.3.2　提高信息获取与处理速度

1.3.3　保障医疗质量与安全

1.3.4　临床决策支持

1.3.5　促进医疗科研创新，提供丰富的数据资源

1.3.6　助力科研协作与知识共享

1.3.7　优化医疗资源配置，合理分配人力资源

1.3.8　提高医疗设备利用率

1.3.9　支持区域医疗协同

1.3.10　提升患者就医体验，便捷就医服务

1.3.11　个性化医疗服务

1.3.12　推动医疗行业变革与发展，促进医疗管理模式创新

1.3.13　加速医疗行业数字化转型

1.4　临床信息系统的架构与功能——构建智能医疗的基石

1.4.1　临床信息系统的架构

1.4.2　临床信息系统的功能

1.4.3　临床决策支持功能

1.4.4　医疗流程优化功能

1.4.5　医疗质量控制功能

1.4.6　医疗科研支持功能

第2章　临床用语规范基础

2.1　临床用语规范的重要性：医疗质量与安全的基石

2.1.1　确保医疗信息的准确传递

2.1.2　精准描述病情

2.1.3　统一记录格式

2.1.4　保障医疗安全，降低医疗差错

2.1.5　提升医患沟通效果，构建良好医患关系

2.1.6　促进医学教育与知识传承

2.1.7　助力医疗行业的规范化与国际化发展

2.2　临床用语规范设计的原则：构建精准医疗语言体系的基石

2.2.1　概述

2.2.2　语义准确性原则：医疗信息的生命线

2.2.3　通用性原则：跨越地域与机构的沟通桥梁

2.2.4　简洁性原则：高效医疗沟通的关键

2.2.5　兼容性原则：新旧系统与多元需求的平衡

2.2.6　前瞻性原则——适应医学发展的动态需求

2.3　临床用语规范相关标准与规范：医疗信息精准传递的基石

2.3.1　医学名词审定标准

2.3.2　疾病分类编码标准

2.3.3　临床诊疗术语标准

2.3.4　病历书写规范中的用语标准

2.3.5　临床用语规范在不同医疗场景的应用实例

2.3.6　临床用语规范标准的执行与监督

2.3.7　临床用语规范相关标准与规范面临的挑战与应对策略

2.3.8　结论

第3章　临床信息系统各模块用语规范设计

3.1　患者信息管理模块用语规范

3.1.1　概述

3.1.2　基本术语定义

3.1.3　患者基本信息用语规范

3.1.4　医疗史信息用语规范

3.1.5　诊疗信息用语规范

3.1.6　操作指令用语规范

3.1.7　提示信息用语规范

3.1.8　报表用语规范

3.1.9　用语维护与更新机制

3.1.10　培训与推广

3.1.11　监督与考核

3.1.12　总结

3.2　电子病历模块用语规范

3.2.1　常用术语定义描述

3.2.2　电子病历基本信息用语规范

3.2.3　电子病历书写内容用语规范

3.2.4　诊断信息用语规范

3.2.5　治疗信息用语规范

3.3　医嘱处理模块用语规范

3.3.1　医嘱处理模块概述

3.3.2　医嘱处理模块用语规范的必要性

3.3.3　医嘱处理模块用语现状及问题分析

3.3.4　医嘱处理模块用语规范的原则

3.3.5　医嘱处理模块用语规范的具体内容

3.3.6　医嘱处理模块用语规范的实施策略

3.3.7　医嘱处理模块用语规范实施效果评估

3.4　检验检查模块用语规范

3.4.1　检验检查模块规范用语基础概述

3.4.2　检验检查项目名称规范

3.4.3　标本类型规范用语

3.4.4　结果单位规范

3.4.5　结果描述规范用语

3.4.6　检验检查规范用语的实施与管理

3.5　手术麻醉模块用语规范

3.5.1　手术麻醉用语规范之重要性

3.5.2　手术麻醉常用专业术语剖析

3.5.3　手术麻醉用语不规范的影响

3.5.4　手术麻醉用语规范制定的依据

3.5.5　如何推行手术麻醉模块用语规范

3.5.6　手术麻醉用语规范案例分析

3.6　总结与展望

第4章　临床症状与体征描述用语规范

4.1　常见症状描述用语规范

4.1.1　医学临床常见症状描述用语规范探究

4.1.2　规范医学临床常见症状描述用语的重要性

4.1.3　医学临床常见症状分类及规范描述

4.1.4　目前症状描述用语中存在的问题

4.1.5　建立症状描述用语规范的策略

4.1.6　规范实施的预期效果

4.2　体征描述用语规范

4.2.1　体征描述用语规范的重要意义

4.2.2　体征描述用语的现状与问题

4.2.3　体征描述用语规范的要点

4.2.4　落实体征描述用语规范的策略

4.3　症状与体征记录的准确性与完整性

4.3.1　症状与体征记录准确性和完整性的重要意义

4.3.2　症状与体征记录中存在的问题

4.3.3　提升症状与体征记录准确性和完整性的策略

第5章　疾病诊断名称用语规范

5.1　诊断名称的构成与规范

5.1.1　诊断名称的构成要素

5.1.2　不同类型诊断名称的规范

5.1.3　诊断名称规范存在的问题

5.1.4　构建完善的诊断名称规范体系

5.2　不同诊断之间的关系与表达

5.2.1　常见诊断类型概述

5.2.2　不同诊断与多重诊断之间的关系

5.2.3　多重诊断在临床表达中的要点

5.2.4　多重诊断表达过程中存在的问题

5.2.5　优化多重诊断表达的策略

5.3　诊断名称的更新与维护

5.3.1　诊断名称更新与维护的必要性

5.3.2　诊断名称更新与维护的现状及问题

5.3.3　诊断名称的更新机制

5.3.4　诊断名称的维护策略

第6章　治疗措施与手术操作用语规范

6.1　药物治疗用语规范

6.1.1　药物治疗用语规范的重要意义

6.1.2　药物治疗用语的现状与问题

6.1.3　药物治疗用语规范的具体内容

6.1.4　落实药物治疗用语规范的策略

6.2　物理治疗用语规范

6.2.1　物理治疗规范用语的重要性

6.2.2　物理治疗用语的现状与问题

6.2.3　物理治疗规范用语的要点

6.2.4　落实物理治疗规范用语的策略

6.3　手术操作名称与步骤用语规范

6.3.1　手术操作名称与步骤用语规范的重要性

6.3.2　手术操作名称与步骤用语的现状与问题

6.3.3　手术操作名称与步骤用语规范的要点

6.3.4　落实手术操作名称与步骤用语规范的策略

第7章　临床用语的编码与映射

7.1　临床用语编码体系介绍

7.1.1　临床用语编码体系的起源与发展

7.1.2　临床用语编码体系的作用

7.1.3　常见的临床用语编码体系

7.1.4　临床用语编码体系的构建与应用

7.1.5　临床用语编码体系面临的挑战与展望

7.2　临床用语编码映射基础与方法

7.2.1　编码映射的基本概念与类型

7.2.2　主要的映射方法学

7.2.3　映射所需资源与工具

7.2.4　选择合适的编码体系进行映射

7.3　临床用语与编码的映射实现

7.3.1　临床用语的特点

7.3.2　临床用语与编码映射实现的流程

7.3.3　临床用语与编码映射实现面临的挑战

7.4　编码与映射的质量控制

7.4.1　质量控制的重要性

7.4.2　编码与映射质量控制的具体措施

7.4.3　编码与映射质量的评估指标

第8章　医疗保险支付体系对术语规范化的要求

8.1　支付变革驱动下的术语规范化需求

8.1.1　从数量激励到价值导向的支付方式演进

8.1.2　从结算工具到管理抓手的支付编码体系

8.2　主流支付体系对CIS术语数据的核心依赖与设计意图

8.2.1　DRG对CIS的要求

8.2.2　DIP对CIS的挑战

8.2.3　医保结算清单对CIS集成与治理的要求

8.3　支付分组逻辑对CIS术语处理精度与智能化的深层要求

8.3.1　核心临床术语要素选择的模糊性对CIS的挑战

8.3.2　分组/归类计算过程的复杂性与CIS的要求

8.3.3　权重/分值与成本效益分析对CIS的要求

8.4　CIS支撑支付体系的关键术语相关设计要素

8.4.1　面向支付的临床术语数据质量保障机制

8.4.2　DRG/DIP分组器在CIS中的集成设计

8.4.3　面向医保结算的标准化术语和数据接口设计

8.4.4　基于支付结果反馈的术语应用分析与优化

8.5　支付驱动下从临床术语到标准编码的转换

8.5.1　诊断术语规范化及其对支付影响的CIS设计策略

8.5.2　手术操作术语规范化及其对支付影响的CIS设计考量

8.5.3　本地术语与标准支付编码映射的CIS管理设计

8.5.4　提升术语编码转换效率与准确性

8.6　支付体系要求下CIS与临床业务流程的融合设计

8.6.1　面向支付优化的临床路径管理

8.6.2　融合支付规则的临床决策支持

8.6.3　基于支付结果的临床术语记录行为反馈闭环

8.7　支付驱动下CIS术语规范化实施与效果评估

8.7.1　CIS术语规范化实施策略与路径

8.7.2　术语标准化相关的系统实施挑战

8.7.3　包含术语指标的实施效果评估

8.8　未来发展趋势

8.8.1　智能化技术引领术语处理能力的革命性突破

8.8.2　支付方式动态演进驱动术语适配能力的持续提升

8.8.3　数据驱动下基于术语的精细化管理迈向更高阶

第9章　临床用语规范的应用案例与价值分析

9.1　在医疗质量控制中的应用

9.1.1　临床规范用语的内涵与范畴

9.1.2　临床规范用语在医疗质量控制中的关键作用

9.1.3　临床规范用语在医疗质量控制各环节的具体应用

9.2　在临床决策支持中的应用

9.2.1　临床用语规范与临床决策支持系统概述

9.2.2　临床用语规范在临床决策支持中的关键作用

9.2.3　临床用语规范在临床决策支持各环节的具体应用

9.3　在医疗信息共享中的应用

9.3.1　临床用语规范在医疗信息共享中的关键作用

9.3.2　临床用语规范在医疗信息共享各环节的具体应用

9.4　应用效果与价值评估

9.4.1　临床用语规范应用效果与价值评估的方法与指标

9.4.2　临床用语规范应用面临的挑战与应对策略

第10章　临床信息系统及用语规范的未来发展

10.1　技术发展趋势对临床信息系统的影响

10.1.1　技术发展趋势对临床信息架构的影响

10.1.2　技术发展趋势对临床信息系统功能的革新

10.1.3　技术发展趋势对临床信息系统应用模式的改变

10.1.4　技术发展趋势给临床医疗带来的发展

10.2　未来临床信息系统及用语规范面临的挑战与机遇

10.2.1　未来临床信息系统面临的挑战

10.2.2　未来临床医学用语规范面临的挑战与机遇

10.2.3　多维度分析临床信息系统发展的机遇

10.3　发展方向及研究展望

10.3.1　多学科交叉融合研究

10.3.2　数据安全与隐私保护研究

10.3.3　临床信息系统与用语规范的整合研究

第11章　临床用语规范的治理、实施与持续改进

11.1　治理体系构建：组织架构、角色职责与管理制度

11.1.1　组织架构

11.1.2　角色职责

11.1.3　管理制度

11.1.4　跨部门协作机制

11.1.5　资源配置

11.2　规范的制定、评审、发布与推广策略

11.2.1　规范制定流程

11.2.2　用户参与

11.2.3　评审机制

11.2.4　法规合规与国际标准对接

11.2.5　发布与推广策略

11.3　实施落地：培训计划、用户支持与激励机制

11.3.1　培训计划

11.3.2　用户支持

11.3.3　激励机制

11.3.4　技术工具支持

11.3.5　分阶段实施策略

11.4　变更管理：多方面挑战与对策

11.4.1　多方面挑战与对策

11.4.2　构建灵活、高效的更新机制

11.4.3　技术工具应用

11.5　监督、反馈、审计与持续优化循环

11.5.1　具体监督方法

11.5.2　反馈与改进

11.5.3　患者安全与质量提升

11.5.4　审计与评估

11.5.5　PDCA循环

11.6　结论

第12章　人工智能驱动的临床术语规范化

12.1　临床术语规范化管理的演进与新范式

12.1.1　传统术语规范质量控制模式的瓶颈

12.1.2　人工智能赋能术语规范化

12.1.3　迈向智能、高效、实时的术语规范质量控制新境界

12.2　人工智能在临床术语规范质量控制中的应用

12.2.1　实时/事中质量控制

12.2.2　事后质量控制与审计：规模化分析与深度洞察

12.2.3　人工智能在临床术语规范管理中的深层赋能：从映射到治理

12.2.4　实施人工智能驱动的用语规范质量控制与管理：框架与考量

12.2.5　应对挑战与擘画未来蓝图

12.3　结论

附录A　术语索引

附录B　词汇表

附录C　其他