门氏中医临证实录电子书

（二）联合方组的特 *，注重胃气，大病以胃。若患者脾胃功能不足，则联合方组中*方常以胃气为先导，只有保证了胃气才能使药物真正发挥作用。例如，脉管炎患者在发病过程中有很多兼证，如兼有胃病的患者，往往出现胃脘胀痛、恶心等症。所以，遇到此类病例，在运用“联合方组”时，*方便是治疗“胃病”的方剂。脾胃调理好了，下来再服治疗“脉管炎”的方剂，才能使药物充分吸收，才会有很好的疗效。处方如下：*方“香砂六君子汤”，如胃酸过多致心下痞满时，可用“半夏泻心汤”；第二方用温经通脉的方剂；第三方活血化瘀；第四方补养气血。这种组合非常灵活，目的是让患者吃了药有效，循序渐缓解病情。慢性肝病的治疗也是如此，例如，肝硬化患者由于胃肠道淤血、水肿，消化吸收障碍，容易出现食欲减退、厌食，或者食后脘腹胀满等症状，我在运用联合方组治疗过程中，*方多用香砂六君子汤健脾除湿，腹胀、腹满时则用理中汤或自拟柴胡理中汤，出现心下痞、嘈杂等症使用治疗厥阴病、胆系病效果好的柴胡桂枝干姜汤，以顾护胃气为主。有些患者久病之后体内产生淤滞，出现功能阻滞，可以用“通”的方药，如治疗中穿插用大柴胡汤，但是中病即止，不可多用，以免伤及胃气。 第二，体现中医的整体观。联合方组的组成既有它的原则性又有它的灵活性。因为疾病的发展变化是复杂的，人体各脏腑既有联系的一致性，又有各脏所喜所恶的不同性，有的相差还很悬殊。在治疗当中，如果不注重整体观，就会出现顾此失彼的变证。《素问?阴阳应象大论》云：“重阴必阳，重阳必阴。”运用联合方组就可以主次分明，全面照顾，也才能够防止不应出现的变证出现，从而提高疗效。 第三，便于扫清治疗主证的外围障碍。疾病的变化是复杂的，一种病也会出现许多不同的证候。有些证候虽然不是病因，也不是主要矛盾，但是它可妨碍医者消除主要矛盾或病因。如果不加以重现，就不能很好地解决主证，有时还可能使病情加重，出现弊端。治疗主要证候是针对病因，如同作战时的“战略”；治疗次要证候是为治疗主证扫清障碍，是“战术”上的灵活变化，也可以说是一个一个的“战役”。联合方组就好像是完成战略任务，其中又包括了战术。而且在很大程度上，联合方组就是执行战术的这么一种方法。战术是为战略服务的，联合方组这种形式是为了便于医者掌握战术的灵活性，也就是为治疗主证而扫清外围障碍。很多疾病在治疗上需要这样。例如，临床常可见肾病综合征患者因氮质等代谢物潴留而引起明显的恶心、呕吐等胃肠系统症状，治疗时应先止吐，才能治疗主证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”是证呕恶，水气上逆，故*方常以小半夏汤降逆安中。饮停于胃，阻滞于膈，故加茯苓引水下行。 第四，诊中有治，治中有诊。有的疾病由于人体正气不足，患者的脉证往往错综复杂。有时脉证不一，病和证也不一样，寒热虚实难分，造成了诊断的困难。为了论清病证，往往要行试探性观察治疗，也就是诊断性用药。通过联合方组这个治中有诊，医生才能下决心诊中有治，然后再运用联合方组而取效。1972年，我父亲正给“西学中”班的学员授课，授课过程中一位六十岁的女性患者前来求诊，因为是有代表性的案例，就把她请到讲台上讲课示范。患者自述：口干咽燥，但不想饮水，舌头干且硬，愈饮愈干，已有好几年了，晚上更甚，便秘，已十日未便了，脉沉细迟，颜面苍白，四肢不温，食欲不振。通过全面的检查，诊断为阳虚。因此种情况很少遇到，所以尽管是这样认识，也不敢肯定下来，怎么办呢？先生就始试探性的治疗。*方用的是“麦门冬汤”原方，第二方用“附子汤”，第三方是“竹叶石膏汤”，嘱其服后再来。 患者过了一周又来了，并说：“服了*方平平常常，口还干。服了第二方后，当晚就想喝水了，口也感到滋润了，第二天早晨就大便了（已十二日未大便）。第三方服后，又恢复原状了，口又干了，很难受。”根据患者服药后的情况分析，确认这是一个寒证，是阳虚，肾阳不足了，阳虚使津液不能蒸腾运化，上乘于口舌。患者因此病遍寻名医，过用养阴生津之品，而先生根据其症状（颜面苍白，四肢不温，脉沉细迟）分析她为一派寒象，在运用联合方组后，服用附子汤显效更加明确了诊断。 很多医者因为受到原有对应思维的影响，一遇口干之证就辨证为阴虚。其实，口干的辨证应该根据病程判断，久病之口干往往不是阴虚，因为此类患者大多服用过养阴生津的方药。我通过临床观察发现，口干是因津液不能上乘，多属阳虚，或属阴阳两虚，阴阳不能互济，多见于糖尿病和干燥综合征患者。此类患者出现口燥之症，往往同时伴见舌质偏黯，脉偏沉、偏细或偏弦。按照一般的惯性思维，舌质黯是瘀血所致，就采用对应的思维去活血，其实不然。久病影响血运，故见舌黯；脉沉、细、弦，属于阴脉。在问诊时，要着重问患者内心想不想喝水，或者问患者一天的饮水量，如果患者回答“喝了以后肚子胀，但是不喝不行，嘴干得不行”，这就是喜热饮但未必想喝水。患者反复强调嘴干，不是体内需要消耗性的热饮，而是需要热气来蒸腾津液以濡润口唇。所以，此类口干、口燥证多属阳虚，以肾气汤或附子汤等振兴功能的方药治疗，效验甚广。第四讲中谈到疾病发病的相加因素，现在很多患者不良的饮食习惯源于偏听偏信一些健康保健知识。如早晨起床后喝一杯凉白，以水果代替吃饭，诸如此类的外来文化并不一定适合我们。水果中固然富含维生素和人体所必需的微量元素，但是不能当饭吃。主食之所以叫主食，是因为它是主要的食物，辅食之所以叫辅食，说明它是辅助的食物。主食和辅食不能主次颠倒，很多人以大量水果代替饭，这就吃偏了，结果吃出很多问题。同样，对于此类阳虚口干、口燥的患者，指导其养成健康的饮食习惯非常重要，往往疗效倍增。 （三）联合方组的临床应用 1.在血栓闭塞性脉管炎中的应用 联合方组*早是用于治疗血栓闭塞性脉管炎，中医称之为“脱疽”“脱骨疽”。此病多发于北方寒冷地区、贫困地区，病因尚不明确，但与寒冷和营养不良密切相关，直到现在发病率也很高。血栓闭塞性脉管炎是一种变态反应性疾病，累及四肢的中小动脉，不同于一般的动脉粥样硬化，它属于一种血管炎症，好发于青壮年男性，以下肢多见，致残率高，严重影响患者的正常生活。同学们读过《门纯德中医临证要录》可以知道，当年我父亲研究脉管炎经验颇丰，他在早期治疗时也是使用传统的方法，如四妙勇安汤清热解毒，仙方活命饮活血化瘀，但疗效一直不甚理想。我现在仍然记得他在给我们传授经验时讲到，什么时候转变用药思路，通过临床实践一步一步走到经方的道路上，历练出那么好的方证经验。 那是1968年，父亲的一位老友、老红军任某前来求诊，他自述右下肢冷痛已四月之久，医院诊为血栓闭塞性脉管炎。患者当时诊见：患肢暗红微肿，患侧大趾已色黑、溃烂。他因此病已在全国遍寻名医，疗效不显。一般的红肿疼痛，在西医而言是有炎症，中医则多辨为热毒壅盛之证，因此父亲先是处以“四妙勇安汤”清热解毒、活血止痛，药量很大，银花用到60～90克，元参30克。患者服2剂后对父亲说：“老门，服你这药后，疼痛更厉害了。再给我想个办法吧！”我父亲当时发现他的患肢虽暗红微肿，但其温度降低，且肢端怕冷，又通过详细问诊，知其平素不欲饮水，诊其脉略沉，一派寒象。此外，他服四妙勇安汤后疼痛加重的情况也提醒了父亲，此非热证。因此，当时已经准备尝试用温热药物来治疗此病，患者似乎看出了父亲的心思，说：“老门，我相信你，你就用你*好的方法吧！”有临床经验的大夫一般都会有这种体会，当遇到一些疑难病，用一般常规治法疗效不好，想尝试新的方法和新的药物却不敢用时，此时是患者给我们力量，给我们信任！这也是为什么我在篇就讲过的一句话，有时候真正传承中医的是我们的百姓。患者疼痛剧烈，我父亲当晚了1剂乌头桂枝汤。其实当时父亲在临床上运用乌头桂枝汤的机会和经验已比较多了，经常以该方治疗寒凝血滞之痛证，如类风湿关节炎全身肢节疼痛等。第二天，患者服药后再来就诊时，门便高兴地说，昨晚后半夜患肢就不疼痛了。父亲也非常高兴，这说明用温热药是正确的，对此病的研究也有了信心。从此以后，始潜心研究脉管炎。 乌头桂枝汤温通经脉，这是*步，后来这个方法被我父亲命名为“兴阳法”。他所提倡的先温后通的理论，在全国的脉管炎学术会议上获得很多学者的赞颂。用“温”的办法解决“通”的问题，这个理论很有价值，这也是对中医学术思想的一大认识。从20世纪60年代末期到20世纪80年代先生去世，他先后治疗脉管炎患者达2000多例。我从小跟着父亲学习，看到面临截肢，已经丧失劳动能力的脉管炎患者经过兴阳法治疗后，逐渐痊愈，恢复了正常的工作和生活，患者的感激之情，溢于言表。当然，难道说用乌头桂枝汤这一个方子可以尽愈诸病吗？当然不是。人体是一个统一的整体，疾病的病机是多元的，病因也是多元的，疾病在不断变化，不同时期不同证型。血栓闭塞性脉管炎早期主要表现为寒凝，中期以瘀为主，后期以变为主，为炎症局部热变。辨证分型要根据患者病情发展变化而定，治疗亦根据病情的变化而变化，因为证型往往是相互夹杂、相互转化的，所以“联合方组”的运用是非常必要的。从治疗上来说，不能把治寒的、治瘀的、治热的药物组合在一起，形成大杂烩方。 我父亲采用联合方组治疗血栓闭塞性脉管炎的经验如下：*方先以“乌头桂枝汤”为主大热温经通阳，一马当先，可速止痛；第二方以“当归四逆汤”兴奋末梢的阳气，或以“附子汤”兴脾肾之阳；在上二方的基础上，活血化瘀通络，第三方用“活络效灵汤”加味；第四方“人参养荣汤”或“八珍汤”补养气血，因为当时脉管炎患者大多生活条件差，营养不良，这些因素先生在治疗时都要考虑到。如果患者疼痛不剧烈，可以不用乌头桂枝汤，而以当归四逆汤或附子汤作为*方。上述的四类方药交替轮服，一天一首方，疗效倍增。此外，联合方组还有一个优势就是安全，乌头桂枝汤每一轮服一次，而不是天天服用，有效避免了乌头的蓄积中毒问题，长期服用也很安全。在父亲多年运用乌头的临床实践中，没有出现过一例不良反应。 我也曾经运用乌头桂枝汤治疗过很多顽固性痛证，疗效显著。例如，上一讲中谈到的患者刘某，顽固性高热，因颅内压增高头痛欲裂，痛不欲生，而且拒不受医院的西医治疗，我也是在患者父亲支持下，大胆地用了乌头桂枝汤，有效缓解了疼痛。还有一例可证乌头桂枝汤之神效，在哈尔滨时我曾用乌头桂枝汤治愈吕某顽固性三叉神经痛，当时一付乌头桂枝汤仅需0.6元，患者诉说真想不到十多年的三叉神经痛，牙齿都快拔掉一半了也没好，中药居然1剂而愈。所以，中医里丰富的好经验，传承下来是我们的责任和义务。没有这种实践经验的示范，没有这种经验更好的使用是不行的。乌头桂枝汤原出处为《伤寒论》中的腹满寒疝宿食篇，虽然仲景没能具体示范到某一个具体疾病的治疗上，书中记载的一些病与我们现在认识的疾病也有所差别，但它所反映的方剂的有效性与治疗的针对性值得我们好好学习与应用。? ??